En janvier 1986, la navette Challenger se désintègre 73 secondes après son décollage. L’enquête révèle que les joints toriques des boosters présentaient des anomalies depuis plusieurs années. Ces anomalies avaient été détectées, documentées, discutées… et progressivement intégrées comme une caractéristique normale du système. Pas de catastrophe jusqu’ici, donc pas de problème et finalement la déviance avait cessé d’être perçue comme telle.
La sociologue Diane Vaughan nomme ce processus la normalisation de la déviance : une pratique incorrecte, un écart aux règles, une anomalie technique répétée sans conséquence immédiate finit par être culturellement absorbée comme normale. Ce n’est pas de la négligence. C’est le résultat logique d’une longue série de signaux qui n’ont jamais provoqué de dommage visible. Ici le cerveau raisonne facilement, pourquoi dépenser de l’énergie sur un sujet qui n’a apriori pas de conséquence ?
Dans une chaîne technique industrielle de taille modeste, ce mécanisme opère silencieusement et régulièrement.
- Une procédure de validation contournée une première fois par manque de temps passe sans incident. Elle est contournée une deuxième fois. Puis une troisième. Au bout de quelques mois, personne ne sait plus très bien si elle s’applique encore et personne s’ose poser la question.
- Un jeu hors tolérance sur un assemblage est accepté en dérogation ponctuelle. La dérogation est reconduite à chaque série suivante. Le jeu hors tolérance devient progressivement la cote réelle de fabrication, sans que le plan ait jamais été modifié.
- Un retard systématique dans la transmission des comptes rendus de revue de conception cesse d’être signalé parce que tout le monde s’y est adapté. L’information circule en dehors du circuit formel malheureusement jusqu’au jour où une décision critique n’atteint pas celui qui en avait besoin.
- Un fournisseur qui livre régulièrement avec un écart de conditionnement mineur est tacitement accepté. L’écart s’élargit lentement et la qualité se dégrade en même temps.
La normalisation de la déviance opère discrètement jusqu’à l’incident. Pour la détecter, il faut mesurer l’écart entre ce qui est écrit et ce qui est réellement pratiqué à condition que quelqu’un prenne le temps de regarder.